2015 CSACI 共识:吸入激素治疗小儿哮喘抑制肾上腺皮质

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* 来源 : * 作者 : admin * 发表时间 : 2015-05-12 * 浏览 : 36

       哮喘为慢性气道炎症性疾病,儿童、青少年为高发群体。在加拿大,哮喘患病率约为 10%,且 15 岁以下的儿童患病率为 50% - 80%。在哮喘的临床治疗中,无论是儿童、青少年还是成人,哮喘控制治疗主要方法是局部抗炎治疗。吸入糖皮质激素已成为 40 年来临床首选治疗方法。目前,持续性哮喘的主要治疗方法为吸入糖皮质激素(ICS),根据哮喘的严重程度和症状控制情况,逐步调整激素用量。
    吸入糖皮质激素(ICS),这一治疗方法,目前已证实具有局部和全身不良反应,不过,其是否对肾上腺皮质有抑制作用,仍需进一步研究确认。激素对肾上腺的抑制作用,与慢性暴露及高剂量相关,虽然关于儿童短期暴露于低剂量激素的报道很少。
    关于吸入糖皮质激素的低,中,高剂量范围,最近加拿大哮喘指南给予明确定义。若患儿大于 12 周岁,低、高、中剂量分别为≤250 µg/d,251-500 µg/d,500 µg/d(丙酸氟替卡松)。若患儿为 6-11 周岁,低、高、中剂量分别为≤200 µg/d,201-400 µg/d,400 µg/d(丙酸氟替卡松)。
    该共识表明:持续性哮喘患儿可行每日吸入糖皮质激素治疗。多数患儿低剂量激素吸入有效(≤200 µg/d  丙酸氟替卡松)。6-11 岁,以及大于 12 岁同时使用长效β- 受体激动剂患儿,若哮喘严重或控制情况差的,需调整至中等剂量。调整之前,需确定已除外疗程不足、激素吸入仪器性能差、或合并上呼吸道疾病等因素。若实施该方案后无效,建议咨询哮喘专家,调整治疗方案。
    吸入糖皮质激素抑制肾上腺皮质的全身毒性作用包括:下丘脑—垂体 - 肾上腺轴(HPA)失调导致肾上腺皮质功能抑制。该抑制作用与高剂量吸入糖皮质激素及治疗时间过长有关。
加拿大社会过敏与临床免疫学(CSACI)推荐临床医生进行儿童肾上腺抑制试验。该试验内容为:受试儿童接受长达 6 个月以上的高剂量激素(糖皮质激素≥500 µg/d,若低于 12 周岁,吸入剂量≥400 µg/d)治疗。
     值得注意的是,若存在以下危险因素,使得全身糖皮质激素暴露增加,应考虑到筛选吸入中等剂量(251-500 µg/d,若 12 岁以下为 201-400 µg/d)激素的患儿。该风险因素包括:危险因素包括 ICS 剂量接近最大值,或吸入该剂量激素的时间过长,以及合并使用其他鼻腔吸入激素,近期或常常口服类固醇激素。
     晨起血中的皮质醇水平可作为筛选指标、结果异常或高度怀疑检查结果时的确认指标。晨起血清皮质醇浓度易检测,但灵敏度低。异常结果,或可疑的正常结果需考虑到可能与肾上腺抑制有关。可根据小剂量 ACTH 刺激试验进行确认。
    若证实为肾上腺抑制,患儿需就诊于小儿内分泌专家。可行吸入糖皮质激素替代治疗,且在处方中需注明激素的剂量及吸入时间。直至肾上腺抑制解除。针对多数儿童青少年的激素治疗,ICS 方案建议低剂量治疗或根据哮喘的严重程度及控制情况由低剂量升至高剂量。目前已证实,每日激素使用量越大,副作用可能性越大。
     另:加拿大胸科协会哮喘管理部门发表 2010 年共识声明:暂无有力证据表明吸入糖皮质激素(ICS)可有效缓解哮喘症状,提高生活质量,改善肺功能。减轻气道高反应性,终止气道炎症反应、降低哮喘死亡率。大多数患者可通过吸入低剂量激素,控制哮喘症状。小剂量吸入可将激素导致的常长期不良影响危险降低,同时,小剂量吸入可产生最大或接近最大的临床获益。